L’esame dell'esofago, dello stomaco e del duodeno dovrebbe essere di solito eseguito per primo. Solitamente si esegue un Rx a doppio contrasto o una endoscopia. Sebbene l'accuratezza diagnostica dei due metodi sia comparabile, l'endoscopia permette di eseguire biopsie nel corso dell'esame e pertanto è diventato di prima scelta. L'esame endoscopico permette di dimostrare la presenza di una lesione organica in più del 50% dei pazienti con sintomatologia dispeptica (8, 9). Generalmente si tratta di una malattia da reflusso gastroesofageo. A tale proposito, tuttavia, è importante ricordare che più del 50% dei pazienti con reflusso non presenta alterazioni a carico della mucosa esofagea (136). L'evidenza obiettiva di reflusso gastroesofageo può essere dimostrata solo con una pHmetria delle 24 h. La presenza di ulcera peptica evidenziata all'endoscopia comporta l'esecuzione di una biopsia a causa della possibile evoluzione maligna dell'ulcera. Data la stretta associazione tra gastrite da Helicobacter Pylori e l'ulcera duodenale (102), una biopsia consente di verificare la presenza del microrganismo, sia istologicamente sia attraverso il test all'ureasi. Anche le aree di gastrite dovrebbero essere biopsizzate per consentirne l'esame istologico. In pazienti con diarrea, una biopsia del duodeno distale permette di escludere una sindrome da malassorbimento.

Gli organi extraluminali, inclusi il fegato e il pancreas, possono essere valutati utilizzando l'ultrasonografia o la TAC. I due esami presentano alta sensibilità e specificità nell'individuare la presenza di calcoli o di patologie pancreatiche. La TAC è sicuramente più accurata rispetto all'ecografia, ma l'ecografia viene utilizzata come esame di prima scelta per evitare l'esposizione del soggetto alle radiazioni ionizzanti, per l'economicità della metodica e la compliance del paziente. La TAC dovrebbe essere riservata ai casi in cui l'indagine ecografica sia risultata incompleta per ragioni tecniche o sia risultata negativa nonostante si sospetti una patologia pancreatica o biliare. La colangio-wirsungografia endoscopica (ERCP) è il più sensibile e specifico test di valutazione delle alterazioni a carico delle vie biliari e del pancreas ma è invasiva, costosa e comporta l'esposizione a radiazioni ionizzanti. Come test diagnostico dovrebbe essere riservato ai casi in cui, sulla base della storia clinica e delle indagini sierologiche, si sospetti una malattia biliopancreatica nonostante i reperti negativi dell'ultrasonografia e della TAC. Il ruolo dell'ecografia endoscopica e della MRI nella patologia biliopancreatica non è ancora ben chiaro. La calcolosi colecistica è molto comune e spesso asintomatica e, quindi, in assenza di altri dati, la sintomatologia dispeptica non dovrebbe essere attribuita ai calcoli. La pancreatite cronica e il carcinoma pancreatico possono essere diagnosticati utilizzando i test di funzionalità pancreatica ma l'utilità di tali test si è ridotta parallelamente alla maggiore accuratezza raggiunta dalla diagnostica per immagini. Nessun marker attualmente disponibile presenta una sensibilità e specificità sufficiente per essere utilizzato come test diagnostico per il carcinoma pancreatico. Tutte le tecniche per immagini sopradescritte consentono la diagnosi nella maggior parte dei casi di dolore biliare, tranne i casi di disfunzione dello sfintere di Oddi. La colangiografia eseguita in corso di ERCP può fornire una evidenza indiretta di dilatazione del dotto biliare comune (³ 12 mm), in assenza di stenosi duttale o calcoli e/o ritardato svuotamento del mezzo di contrasto nel duodeno. Lo studio funzionale non invasivo dello sfintere di Oddi può essere effettuato ecograficamente dopo pasto grasso (137) o bolo di secretina (138), oppure può essere utilizzata la colescintigrafia radioisotopica (139). Tuttavia, la sensibilità e la specificità di questi esami non è ancora stata ben determinata e il loro ruolo clinico non è ben definito. Quindi, la manometria biliare per via endoscopica rimane il più obiettivo test disponibile per valutare l'attività motoria dello sfintere di Oddi.

La gastroparesi si presenta tipicamente con nausea e vomito postprandiale. Nella forma lieve il sintomo principale può essere la dispepsia. Nel caso di forme lievi, potrebbe non essere necessario effettuare valutazioni quantitative della funzionalità motoria gastrointestinale, a meno di non trovarsi di fronte ad uno stato nutrizionale compromesso o a gastroparesi secondaria a una patologia sistemica come il diabete mellito. Questa ipotesi è supportata dalla osservazione che alcuni pazienti con dispepsia funzionale presentano ritardato svuotamento gastrico, ma il miglioramento del tempo di svuotamento gastrico ottenuto con procinetici non è correlato ad un miglioramento dei sintomi (vedi paragrafo relativo alla patogenesi della dispepsia funzionale). Alcuni pazienti con sintomi dispeptici presentano anche una sintomatologia riferibile al colon. Nei soggetti giovani questi sintomi sono solitamente dovuti ad una sindrome del colon irritabile mentre nei soggetti più anziani, e in quelli in cui sia presente una anemia, è necessario effettuare un Rx a doppio contrasto per evidenziare o escludere una patologia organica del colon. La scintigrafia rappresenta il gold standard per lo studio dello svuotamento gastrico. Essa permette di utilizzare uno stimolo fisiologico come il pasto, è facile da valutare ed è accurata. Altrettanto valida risulta l'ecografia con la quale è possibile non solo studiare lo svuotamento gastrico ma anche la motilità. L'ecografia può essere usata per lo studio dello svuotamento dei liquidi e dei solidi. La motilità antroduodenale è valutata correntemente attraverso la manometria. La manometria è particolarmente utile nello studio dei pazienti con patologia organica o funzionale in cui si sospetti un disordine motorio come causa della sintomatologia. Con tale tecnica è possibile localizzare la sede del disturbo motorio e determinare se quest'ultimo è di tipo neuropatico o miopatico. I pazienti con gastroparesi presentano evidenti disordini motori individuabili alla manometria: ipomotilità antrale con ridotta ampiezza delle contrazioni; aumento (tachigastria) o riduzione (bradigastria) della frequenza delle contrazioni; pilorospasmo e/o burst irregolari di contrazioni dell'intestino tenue che aumentano la resistenza la flusso; riduzione dell'attività motoria dell'intestino tenue e/o presenza di una Fase III dell'MMC a partenza dall'intestino tenue piuttosto che dallo stomaco (81) (vedi paragrafo sulla patogenesi della dispepsia funzionale). Oltre all'attività motoria è possibile registrare l'attività elettrica dello stomaco per mezzo dell'elettrogastrografia. Nei pazienti con dispepsia sono state descritte alterazioni del ritmo e della frequenza gastrica (bradigastria e tachigastria) e alterazione della risposta al pasto (89). Tuttavia, è necessario sottolineare che, come nel caso dello studio del tempo di svuotamento gastrico, non tutti i pazienti con dispepsia presentano alterazioni dell’attività elettrica e/o motoria e allo stesso modo non tutti i pazienti con alterazioni elettriche presentano gastroparesi.

DIAGNOSI DIFFERENZIALE TRA DISPEPSIA ORGANICA E FUNZIONALE

Esiste una notevole sovrapposizione tra le forme organiche e funzionali, e tra le varie forme funzionali di dispepsia (2). La tabella 4 riporta le patologie organiche frequentemente associate a dispepsia.

Tabella 4. Patologie organiche frequentemente associate a dispepsia