ISTITUTO DI RICOVERO E CURA A CARATTERE SCIENTIFICO
"S. de Bellis"

La Dispepsia Funzionale

VALUTAZIONE CLINICA DELLA DISPEPSIA E DIAGNOSI DIFFERENZIALE TRA DISPEPSIA ORGANICA E FUNZIONALE

Valutazione Clinica

Diagnosi Differenziale

VALUTAZIONE CLINICA DELLA DISPEPSIA PAGESU.gif (1467 bytes)

Sebbene possa risultare difficile effettuare una diagnosi basata sui sintomi, ciò non vuol dire che l'anamnesi sia di scarsa importanza. Il clinico dovrebbe accertare il carattere, la durata e la periodicità dei sintomi così come la presenza di fattori precipitanti o allevianti. La sede del dolore e la sua eventuale irradiazione devono inoltre essere stabilite con cura. Particolare attenzione dovrebbe essere posta al riconoscimento dei fattori eziologici della dispepsia come, ad esempio, il fumo, il consumo di alcool, i farmaci quali l’aspirina o gli antinfiammatori non steroidei. All'esame obiettivo è importante escludere la presenza di masse addominali, organomegalia, ascite, cachessia, o adenopatia. La strategia diagnostica iniziale include la routine ematologica (emocromo e VES), biochimica (urea, elettroliti, test di funzionalità epatica, calcemia e proteina C-reattiva) e, se il quadro clinico lo richiede, i test di funzionalità tiroidea. Qualsiasi anomalia metabolica dovrebbe essere trattata in maniera appropriata prima di procedere ad ulteriori indagini. La presenza di bassi valori di emoglobina o elevati valori degli indici infiammatori sono indicativi di una possibile causa organica. La scelta degli esami strumentali dovrebbe essere dettata dal quadro clinico. La tabella 11 riporta l'elenco degli esami di prima e seconda scelta.

Tabella 11. Esami diagnostici nella valutazione dei pazienti dispeptici

Esami di prima scelta
Esami ematochimici
Ricerca del sangue occulto nelle feci
Esofagogastroduodenoscopia
Biopsia della mucosa
Ecografia
Esami facoltativi
Tomografia computerizzata/Risonanza magnetica nucleare
Misura del tempo di svuotamento gastrico (scintigrafia, ecografia, altri)
pHmetria esofagea delle 24 ore
Manometria gastrointestinale
Colangio-wirsungografia endoscopica (ERCP)
Manometria delle via biliari
Elettrogastrografia
Valutazione psichiatrica convenzionale
Test di intolleranza alimentare

L’esame dell'esofago, dello stomaco e del duodeno dovrebbe essere di solito eseguito per primo. Solitamente si esegue un Rx a doppio contrasto o una endoscopia. Sebbene l'accuratezza diagnostica dei due metodi sia comparabile, l'endoscopia permette di eseguire biopsie nel corso dell'esame e pertanto è diventato di prima scelta. L'esame endoscopico permette di dimostrare la presenza di una lesione organica in più del 50% dei pazienti con sintomatologia dispeptica (8, 9). Generalmente si tratta di una malattia da reflusso gastroesofageo. A tale proposito, tuttavia, è importante ricordare che più del 50% dei pazienti con reflusso non presenta alterazioni a carico della mucosa esofagea (136). L'evidenza obiettiva di reflusso gastroesofageo può essere dimostrata solo con una pHmetria delle 24 h. La presenza di ulcera peptica evidenziata all'endoscopia comporta l'esecuzione di una biopsia a causa della possibile evoluzione maligna dell'ulcera. Data la stretta associazione tra gastrite da Helicobacter Pylori e l'ulcera duodenale (102), una biopsia consente di verificare la presenza del microrganismo, sia istologicamente sia attraverso il test all'ureasi. Anche le aree di gastrite dovrebbero essere biopsizzate per consentirne l'esame istologico. In pazienti con diarrea, una biopsia del duodeno distale permette di escludere una sindrome da malassorbimento.

Gli organi extraluminali, inclusi il fegato e il pancreas, possono essere valutati utilizzando l'ultrasonografia o la TAC. I due esami presentano alta sensibilità e specificità nell'individuare la presenza di calcoli o di patologie pancreatiche. La TAC è sicuramente più accurata rispetto all'ecografia, ma l'ecografia viene utilizzata come esame di prima scelta per evitare l'esposizione del soggetto alle radiazioni ionizzanti, per l'economicità della metodica e la compliance del paziente. La TAC dovrebbe essere riservata ai casi in cui l'indagine ecografica sia risultata incompleta per ragioni tecniche o sia risultata negativa nonostante si sospetti una patologia pancreatica o biliare. La colangio-wirsungografia endoscopica (ERCP) è il più sensibile e specifico test di valutazione delle alterazioni a carico delle vie biliari e del pancreas ma è invasiva, costosa e comporta l'esposizione a radiazioni ionizzanti. Come test diagnostico dovrebbe essere riservato ai casi in cui, sulla base della storia clinica e delle indagini sierologiche, si sospetti una malattia biliopancreatica nonostante i reperti negativi dell'ultrasonografia e della TAC. Il ruolo dell'ecografia endoscopica e della MRI nella patologia biliopancreatica non è ancora ben chiaro. La calcolosi colecistica è molto comune e spesso asintomatica e, quindi, in assenza di altri dati, la sintomatologia dispeptica non dovrebbe essere attribuita ai calcoli. La pancreatite cronica e il carcinoma pancreatico possono essere diagnosticati utilizzando i test di funzionalità pancreatica ma l'utilità di tali test si è ridotta parallelamente alla maggiore accuratezza raggiunta dalla diagnostica per immagini. Nessun marker attualmente disponibile presenta una sensibilità e specificità sufficiente per essere utilizzato come test diagnostico per il carcinoma pancreatico. Tutte le tecniche per immagini sopradescritte consentono la diagnosi nella maggior parte dei casi di dolore biliare, tranne i casi di disfunzione dello sfintere di Oddi. La colangiografia eseguita in corso di ERCP può fornire una evidenza indiretta di dilatazione del dotto biliare comune (³ 12 mm), in assenza di stenosi duttale o calcoli e/o ritardato svuotamento del mezzo di contrasto nel duodeno. Lo studio funzionale non invasivo dello sfintere di Oddi può essere effettuato ecograficamente dopo pasto grasso (137) o bolo di secretina (138), oppure può essere utilizzata la colescintigrafia radioisotopica (139). Tuttavia, la sensibilità e la specificità di questi esami non è ancora stata ben determinata e il loro ruolo clinico non è ben definito. Quindi, la manometria biliare per via endoscopica rimane il più obiettivo test disponibile per valutare l'attività motoria dello sfintere di Oddi.

La gastroparesi si presenta tipicamente con nausea e vomito postprandiale. Nella forma lieve il sintomo principale può essere la dispepsia. Nel caso di forme lievi, potrebbe non essere necessario effettuare valutazioni quantitative della funzionalità motoria gastrointestinale, a meno di non trovarsi di fronte ad uno stato nutrizionale compromesso o a gastroparesi secondaria a una patologia sistemica come il diabete mellito. Questa ipotesi è supportata dalla osservazione che alcuni pazienti con dispepsia funzionale presentano ritardato svuotamento gastrico, ma il miglioramento del tempo di svuotamento gastrico ottenuto con procinetici non è correlato ad un miglioramento dei sintomi (vedi paragrafo relativo alla patogenesi della dispepsia funzionale). Alcuni pazienti con sintomi dispeptici presentano anche una sintomatologia riferibile al colon. Nei soggetti giovani questi sintomi sono solitamente dovuti ad una sindrome del colon irritabile mentre nei soggetti più anziani, e in quelli in cui sia presente una anemia, è necessario effettuare un Rx a doppio contrasto per evidenziare o escludere una patologia organica del colon. La scintigrafia rappresenta il gold standard per lo studio dello svuotamento gastrico. Essa permette di utilizzare uno stimolo fisiologico come il pasto, è facile da valutare ed è accurata. Altrettanto valida risulta l'ecografia con la quale è possibile non solo studiare lo svuotamento gastrico ma anche la motilità. L'ecografia può essere usata per lo studio dello svuotamento dei liquidi e dei solidi. La motilità antroduodenale è valutata correntemente attraverso la manometria. La manometria è particolarmente utile nello studio dei pazienti con patologia organica o funzionale in cui si sospetti un disordine motorio come causa della sintomatologia. Con tale tecnica è possibile localizzare la sede del disturbo motorio e determinare se quest'ultimo è di tipo neuropatico o miopatico. I pazienti con gastroparesi presentano evidenti disordini motori individuabili alla manometria: ipomotilità antrale con ridotta ampiezza delle contrazioni; aumento (tachigastria) o riduzione (bradigastria) della frequenza delle contrazioni; pilorospasmo e/o burst irregolari di contrazioni dell'intestino tenue che aumentano la resistenza la flusso; riduzione dell'attività motoria dell'intestino tenue e/o presenza di una Fase III dell'MMC a partenza dall'intestino tenue piuttosto che dallo stomaco (81) (vedi paragrafo sulla patogenesi della dispepsia funzionale). Oltre all'attività motoria è possibile registrare l'attività elettrica dello stomaco per mezzo dell'elettrogastrografia. Nei pazienti con dispepsia sono state descritte alterazioni del ritmo e della frequenza gastrica (bradigastria e tachigastria) e alterazione della risposta al pasto (89). Tuttavia, è necessario sottolineare che, come nel caso dello studio del tempo di svuotamento gastrico, non tutti i pazienti con dispepsia presentano alterazioni dell’attività elettrica e/o motoria e allo stesso modo non tutti i pazienti con alterazioni elettriche presentano gastroparesi.

 

DIAGNOSI DIFFERENZIALE TRA DISPEPSIA ORGANICA E FUNZIONALE PAGESU.gif (1467 bytes)

Esiste una notevole sovrapposizione tra le forme organiche e funzionali, e tra le varie forme funzionali di dispepsia (2). La tabella 4 riporta le patologie organiche frequentemente associate a dispepsia.

Tabella 4. Patologie organiche frequentemente associate a dispepsia

Disordini strutturali dell'apparato gastroenterico

Ulcera gastrica e duodenale
Reflusso gastroesofageo
Patologia delle vie biliari
Gastrite e duodenite
Pancreatite
Carcinoma - stomaco, pancreas e colon
Sindromi da malassorbimento
Malattie dello stomaco con carattere infiltrativo

Farmaci

Agenti antinfiammatori non-steroidei
Antibiotici per via orale
Teofillina
Digitale
Integratori di K, Fe
Alcool

Disordini metabolici

Diabete mellito
Iper- e ipo-tiroidismo
Iperparatiroidismo
Squilibrio elettrolitico

Miscellanea

Cardiopatia ischemica
Malattie del collagene

Inoltre, forme funzionali quali la sindrome dell’intestino irritabile (IBS), il reflusso gastroesofageo, il meteorismo funzionale e i disordini funzionali delle vie biliari possono essere confuse con la dispepsia funzionale. Per una adeguato inquadramento della malattia (3), tutte queste patologie devono essere escluse.

In una review di 14 studi (4) comprendenti circa 14.000 pazienti è emerso come in media il 46% (range 14-67%) dei pazienti con sintomi dispeptici non presenta lesioni organiche evidenti all'esame radiologico ed endoscopico. Anche nel caso di sintomi dispeptici di entità tale da richiedere l'esame endoscopico, solo il 50% dei pazienti presentava una lesione organica evidente (5,6,7,8) (Tabella 5).

Tabella 5. Diagnosi di dispepsia dopo esame endoscopico

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Pazienti cumulativi da: Fisher et al. (5), Beavis et al. (6), Holdstock et al. (7), Hallissey et al. (8)

Generalmente il reflusso gastroesofageo rappresenta il problema più comune, quindi seguono, con percentuali simili, l'ulcera peptica e la gastrite/duodenite senza evidente ulcerazione. Il cancro, in particolare l'adenocarcinoma dello stomaco, rappresenta solo il 2% dei casi e questa percentuale si riduce quando si considerano soggetti giovani (9) mentre al contrario la percentuale aumenta quando si tratta di pazienti anziani(10) (Tabella 6).

 

Malattia ulcerosa peptica PAGESU.gif (1467 bytes)

Soltanto la gastroscopia può differenziare in maniera accurata i pazienti affetti da ulcera peptica e quelli con dispepsia funzionale. Comunque l'età, i sintomi, la presenza di anemia sono suggestivi di malattia ulcerosa. In particolare, i pazienti con ulcera possono costituire il 30% dei pazienti sotto i 40 anni di età con dolore addominale e il 60% di quelli al di sopra dei 60 anni (11). Il dolore notturno sembra essere specifico della malattia ulcerosa (11, 12, 13), ma anche il dolore severo e frequente, il dolore alleviato dal pasto e il vomito orientano più verso l'ulcera peptica che verso la dispepsia funzionale (12, 13). Nonostante sia riportato comunemente nei manuali medici, il rapporto temporale tra pasto e dolore addominale, l'efficacia degli antiacidi e l'entità della perdita di peso non permettono di distinguere i pazienti con ulcera da quelli con patologia organica (specialmente quelle delle vie biliari) o da quelli con patologia funzionale(12, 13).

Tabella 6. influenza dell'età sulla frequenza di dispepsia organica

91 Pazienti dispeptici al di sotto dei 25 anni di età (Forbat et al. 1987 (9))

Endoscopia

Normale GER ITE Ulcera Cancro
30 19 10 32 0
(33%)    (20.9%)  (11%) (35.2%)  (0%)

 

66 Pazienti dispeptici ³ 70 anni di età (Lockhart et al. 1985 (10))

Endoscopia

Normale GER ITE Ulcera Cancro
9 6 10 26 15
(13,6%)    (9,1%) (15,1%) (39,4%) (22,7%)

 

Reflusso gastroesofageo PAGESU.gif (1467 bytes)

Uno studio recente (14) ha dimostrato che il bruciore retrosternale e rigurgito, quando sono sintomi predominanti, hanno una sensibilità del 78% e una specificità del 60% per la diagnosi di reflusso. Tuttavia, se questi sintomi si associano dolore addominale, la diagnosi diviene più difficile. Solo 1/3 dei pazienti con dispepsia tipo reflusso presentano segni di esofagite all'endoscopia. Sebbene non ci sia un gold standard per la diagnosi della malattia da reflusso, la pHmetria delle 24 h sembra essere l'indagine più sensibile (79-95%) e specifica (86-100%), specialmente nei casi con presentazione anomala (15).

 

Patologia delle vie biliari PAGESU.gif (1467 bytes)

La calcolosi colecistica è molto comune nell'ambito della popolazione anziana e solitamente è asintomatica. Il dolore biliare dovuto a colelitiasi è solitamente episodico e di intensità severa, dura per ore e non si manifesta a digiuno (13, 16),, distinguendosi dal dolore dovuto a ulcera peptica o dispepsia funzionale. La presenza di dolore irradiato posteriormente è di notevole aiuto alla diagnosi poiché si manifesta nel 50% dei pazienti (12, 13). Alcuni segni ancillari come l'ittero intermittente, la presenza di feci acoliche e/o urine scure, oppure test epatici fluttuanti associati a dolore addominale orientano verso una patologia organica (benigna o maligna) delle vie biliari. La calcolosi colecistica non sembra causare flatulenza, bruciore retrosternale, o vago dolore addominale in quanto questi sintomi sono presenti con uguale frequenza in pazienti con e senza calcoli (17, 18). Non è chiaro se una disfunzione dello sfintere di Oddi possa essere responsabile di una sintomatologia dispeptica.

 

Neoplasie PAGESU.gif (1467 bytes)

Il carcinoma gastrico si può presentare con una sintomatologia dispeptica e l'early gastric cancer è la più importante diagnosi differenziale da considerare, dal momento che a questo stadio il trattamento chirurgico è ancora possibile (8, 19). I pazienti con cancro gastrico sono generalmente anziani, il dolore è continuo o aggravato dal pasto e solitamente sono associati anoressia e perdita di peso. Altre neoplasie da considerare sono il linfoma gastrico, il leiomiosarcoma, il cancro esofageo, il cancro del pancreas, quello ampollare e quello del colon trasverso.

 

Gastrite e duodenite PAGESU.gif (1467 bytes)

Esistono due forme di gastrite: la forma acuta e quella cronica. La forma acuta, definita anche erosiva emorragica, presenta una mucosa gastroduodenale infiltrata da neutrofili; la forma cronica presenta, invece, una infiltrazione di plasmacellule e linfociti (20). Le erosioni e le emorragie sono spesso silenti, sebbene alcuni studi abbiano suggerito che il 10-60% dei pazienti con questa varietà di gastrite o duodenite possa essere sintomatica (21, 22). Al contrario, la relazione tra gastrite cronica e sintomi è nebulosa, essendo la gastrite cronica un reperto molto comune nei soggetti sani asintomatici (23). Dopo i 40 anni di età la gastrite del fondo o dell'antro può essere ritrovata in più del 50% della popolazione.

 

Pancreatite PAGESU.gif (1467 bytes)

La comparsa improvvisa di dolore addominale molto intenso, irradiato posteriormente è altamente suggestiva di pancreatite acuta. La pancreatite cronica può essere difficile da differenziare dalla dispepsia funzionale, ma una storia di fattori di rischio, specialmente l’alcool, e l'aumento dei livelli sierici di amilasi o lipasi suggerisce una origine pancreatica della sintomatologia.

 

Sindrome da malassorbimento PAGESU.gif (1467 bytes)

Il morbo celiaco e le altre affezioni della mucosa dell'intestino tenue si possono presentare con distensione addominale, meteorismo e flatulenza. Solitamente questi pazienti hanno dolore addominale e diarrea. La Giardiasi può dare senso di fastidio addominale, meteorismo, nausea e anoressia. I sintomi dispeptici possono persistere per mesi, intercalati con periodi di diarrea della durata di 2-3 giorni. La Strongiloidiasi può produrre dolore addominale alto e nausea.

 

Altre patologie gastriche PAGESU.gif (1467 bytes)

Le malattie a carattere infiltrativo che possono presentarsi con dispepsia includono la malattia di Crohn, la gastrite eosinofila, la tubercolosi, la sifilide e la sarcoidosi. La malattia di Manetrier e altre forme di gastrite ipertrofica possono presentarsi con una sintomatologia dispeptica. La gastrite atrofica in genere è asintomatica.

 

Dispepsia indotta da farmaci PAGESU.gif (1467 bytes)

Molti farmaci possono causare sintomatologia dispeptica con o senza nausea e vomito. Gli antinfiammatori non-steroidei possono causare dolore addominale con o senza lesioni gastriche o duodenali evidenti. La severità dei sintomi non sembra essere predittiva della presenza di erosioni o ulcera (24). Altri farmaci comunemente usati quali la teofillina, la digitale e gli antibiotici (ampicillina ed eritromicina), il potassio, il ferro e l’alcool possono causare sintomi dispeptici. Una storia di assunzione di farmaci è importante da considerare in un paziente con sintomatologia dispeptica e una riduzione della dose o l'interruzione del trattamento può alleviare i sintomi ed evitare costosi esami.

 

Disordini metabolici PAGESU.gif (1467 bytes)

Il diabete mellito complicato da neuropatia si associa frequentemente a un ritardo di svuotamento gastrico dei solidi e dei liquidi. I pazienti lamentano ripienezza postprandiale, nausea, vomito e sazietà precoce. Alcuni pazienti possono avere dolore addominale severo secondario a radiculapatia diabetica delle radici del nervo toracico. L'ipertiroidismo può essere associato a dolore addominale acuto e vomito mentre l'ipotiroidismo si associa a grave ipomotilità gastrica. L'iperparatiroidismo può essere associato a dolore addominale, nausea, vomito e anoressia. Il dolore addominale è spesso epigastrico ma è ugualmente descritto come diffuso. Il dolore addominale non è necessariamente dovuto a malattia ulcerosa peptica, malattia che è presente solo nel 5-30% dei pazienti con iperparatiroidismo (25). Lo squilibrio elettrolitico, quale l'iperglicemia e l'iperkaliemia ritardano lo svuotamento gastrico e causano distensione epigastrica, nausea e vomito.

 

Cardiopatia ischemica PAGESU.gif (1467 bytes)

E' noto che i pazienti con cardiopatia ischemica raramente presentano sintomi cardiaci mentre frequentemente riferiscono "indigestione" o "gas nello stomaco". L'angina può essere aggravata dal pasto o quando un esercizio fisico segue il pasto. Se il dolore è alleviato dall'eruttazione e dalla posizione eretta è molto probabile che si tratti di una malattia da reflusso gastroesofageo. Anche i pazienti con infarto del miocardio della parete posteriore possono presentare occasionalmente un dolore addominale severo. Un dolore addominale postprandiale può anche essere suggestivo di angina intestinale se riferito da un paziente anziano con altri reperti di aterosclerosi diffusa. Questi pazienti di solito hanno timore di assumere un pasto ma, in taluni casi, possono lamentarsi solo di sazietà precoce, distensione addominale, nausea e vomito.

 

Malattie del collageno PAGESU.gif (1467 bytes)

La sclerodermia coinvolge lo stomaco e specialmente l'intestino tenue con presenza di disturbi addominali quali meteorismo, distensione addominale, anoressia, nausea e vomito. Nelle forme più severe i sintomi sono intrattabili a causa di una pseudo-ostruzione intestinale. Il dolore addominale, insieme ad anoressia, nausea e vomito è frequente in pazienti affetti da lupus eritematoso sistemico (LES).

 

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Pagina Aggiornata il 02-11-2000